2014年4月10日12︰50，南通十建集团有限公司在江苏南通二棉有限公司技术研发中心工程施工过程中发生一起汽车起重机倾覆事故，造成2人死亡。

市安监局接到事故报告后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定和市政府授权，牵头成立了由市公安局、监察局、总工会、国资委、南通质监局等部门和单位有关人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。同时，邀请市检察院派员参加事故调查工作（事故调查组名单，见附件1），并聘请了有关专家进行事故现场勘查和技术分析。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查。经现场勘察、调查取证、综合分析，形成调查报告如下：

一、事故相关单位及工程项目概况

（一）工程概况。江苏南通二棉有限公司技术研发中心工程位于港闸区大生路1号，工程建筑面积约3600 m2，轻钢结构，单层，局部二层；合同工期：2014年3月20日-2014年6月19日，总日历天数：92天，合同价款：315万元。合同订立时间：2014年3月18日。该工程由江苏南通二棉有限公司办理相关手续，具体由江苏大生集团有限公司三期工程项目办负责实施建设。规划许可面积：2565m2，实际工程施工面积3600 m2。

（二）建设单位。江苏南通二棉有限公司（以下简称：二棉公司）成立于1990年9月30日。企业法人营业执照注册号：320600000001424。住所：南通市港闸经济开发区大生路1号。注册资本：23055万元。公司类型：有限公司。一般经营项目：纺织品、针织品、服装（鞋帽）及其它缝纫品的制造、加工、销售；经营自产产品及技术的出口业务；经营生产所需原辅机械设备及技术的进口业务等。营业期限：1990年9月30日至2047年4月27日。法定代表人：沈健宏。二棉公司技术研发中心工程项目发包人代表：阚东海。

（三）施工单位。南通十建集团有限公司（以下简称：南通十建）成立于1993年8

月，注册号：320600000007913。住所：南通市中新一路6号。法定代表人：司光吾。注册资本：9160万元。公司类型：有限公司（自然人控股）。许可经营项目：无，一般经营项目：房屋建筑工程施工总承包（壹级）；机电设备安装专业承包（壹级）、建筑装饰装潢工程专业承包（壹级）；消防工程专业承包（壹级）；市政工程总承包（贰级）；钢结构工程专业承包（贰级）；化工石油设备管道安装专业承包（叁级）；建筑机械，建筑材料的销售。营业期限：1993年8月24日至2019年12月25日。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]060558-3，许可范围：建筑施工。资质证书编号：A1014032060266-6/2。该工程项目项目经理：吴敏（注册建造师资格证书编号：00008051，安全培训合格证书编号：苏建安B[2012]0600130）。

（四）汽车起重机单位。南通市港闸区华胜起重工程队（以下简称：华胜起重），成立于2001年1月，个体工商户营业执照注册号：320600000007913。住所：闸东乡畜牧兽医站营业用房。经营者姓名：沈步华。组成形式：个体经营。经营范围：起重、货物配载服务。

二、事故经过及救援情况

4月10日6︰45许，南通十建租赁华胜起重的汽车起重机(车牌号为苏F33951)由沈鑫鑫一人驾驶到技术研发中心工程工地。沈鑫鑫驾驶车辆进入工地后，将车辆停靠在工地的东北侧，车头朝西北侧，车尾朝东南侧，沈鑫鑫将起重机的四个支腿撑开，垫上了枕木，并调整汽车起重机处于稳定状态，整个上午沈鑫鑫配合工地施工人员进行砖块、混凝土等建筑材料的起吊作业。

12︰45分左右，由个体运输户张勇军（男，52岁，通州区平东人）驾驶的一辆运送砖块的解放151货车（载重15吨）准备进入工地内，因沈鑫鑫的汽车起重机左侧的支腿挡住货车进出通道，货车驾驶员和工地上的一名工人让沈鑫鑫把汽车起重机左侧的支腿收起来，让货车通过一下。沈鑫鑫同意后，自己到起重机操作室把正在进行起重作业的吊臂调整到汽车车头的正位，然后到汽车起重机旁把左侧的支腿收回到平行于汽车轮胎位置，但这时的起重机吊臂（臂长约37－38米）仍处于伸展状态。与此同时，有一名工人跑过来又对沈鑫鑫说再吊一篮混凝土物料后，就可以结束起吊作业了。沈鑫鑫听后，就进入吊机操作室，将吊篮放下给工人装混凝土，然后吊起约1吨的混凝土物料，当吊臂向左偏转约45°时，吊车向左倾覆，吊臂将正在作业的两名瓦工压在下面。事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，事故相关单位向安监部门报告了事故情况。同时，施工现场负责人夏德斌立即联系华胜起重调来另一辆汽车起重机进行应急起吊施救。经施救，一人当场死亡，另一人救出后送往医院，经抢救无效死亡。

接到事故报告后，市安监、公安、建设，监察、工会、检察、质监等部门及港闸区政府的有关部门立即派员赶赴事故现场，组织指挥事故的救援和善后工作，同时组成事故调查组，对事故开展调查。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡，直接经济损失约260万元。

死者：李万兵，男，41岁，身份证号3200822197302065730，户籍:江苏省灌南县三口镇复兴村六组6号，瓦工。

死者：王建成，男，47岁，身份证号320624196709096018，户籍：南通市通州区平潮镇三官殿村二组，瓦工。

四、调查取证情况

（一）租赁单位华胜起重情况

1.事故汽车起重机：车牌号为苏F33951，三一重工牌QY50C全液压汽车起重机，起吊规格50吨，吊臂长42.5米，出厂日期：2011年11月。

2.驾驶员沈鑫鑫，持有《特种设备作业人员操作证》（证书编号：320611198801303419）和《中华人民共和国机动车驾驶证》（证号：320611198801303419，准驾车型：B2，有效期为2009年12月至2015年12月）。

3. 华胜起重与南通十建未签订书面租赁合同，双方承认有口头租赁约定。

（二）建设单位二棉公司情况

1.规划许可手续办理情况

2011年下半年，江苏大生集团向市规划部门提出申请，变更大生路与城港路交界处的一块集团建设用地的总平规划，将原来规划建设一栋高层建筑调整为服装、面料展厅建筑。2011年11月21日经南通市规划办公会讨论，同意办理临时规划许可。2012年2月份，二棉公司向南通市规划局港闸分局提交了《关于大生集团服装展厅项目规划许可的申请报告》。

2012年3月，南通市规划局向二棉公司核发了《南通市临时建设工程规划许可证》（临字[2012]第0003号），许可证载明：同意按总平面定位图新建三幢(时尚童装展销中心、特色家纺展销中心、功能面料展销中心)一层(局部二层)服装展厅(临时)，建筑面积分别为2565平方米，新建一幢一层(局部二层)科技研发中心(临时)，建筑面积为2565平方米，总建筑面积为10260平方米。使用期两年，遇国家建设无条件拆除。《建筑工程规划许可证》发证日期为2012年3月20日，该证使用期为两年（2012年3月20日-2014年3月19日）。此证在“遵守事项”栏明确：本证自核发之日起，一年内未开工又未办理延期手续的，自动失效。经查，二棉公司至事故发生时，未办理许可证延期手续。

2.合同签订情况

（1）事故工程由江苏爱德信工程项目管理有限公司编制标书，标底5037037.55元，三期工程项目办经测算确定招投标最高限价为420万元并报集团领导同意，采取内部邀请招标。邀请南通幸福建筑集团股份有限公司、南通十建、南通华荣建设集团有限公司三家单位参与投标。南通十建以378万元最终中标负责承建，并签订了施工承包合同和安全管理协议。

事故工程委托监理公司也是采取内部邀标，邀请南通中房工程建设监理有限公司、南通市建设监理有限责任公司（以下简称建设监理）、南通方正监理咨询有限公司参加投标，建设监理以4.5万元最终中标负责工程施工监理。建设监理在项目开工后介入事故工程监理（委派蔡建生、陆佳伟代表建设监理参与工程监理），二棉公司没有与建设监理签订委托监理书面合同。

（2）经调查，事故工程由自然人夏德兵、陈云泉以南通十建名义参加投标，由夏德兵负责安装，陈云泉负责土建。十建公司未派驻项目经理到岗履职，“五大员”配备及资质不全。

（三）工程监理情况

1. 2014年3月24日，建设监理组织召开第一次工地会议，会议纪要载明：参加会议单位为二棉公司、南通十建和建设监理，会议对该工程的施工质量、安全、进度等事项提出了相关要求。且本次建设监理组织和出席会议的有：公司的总支书记蔡建生、总监理工程师顾明和监理员陆佳伟等。

2.南通市建筑科学研究院有限公司资料：2014年4月3日施工单位南通十建在该工程拟使用的钢结构样品检测委托书和信息登记表，见证单位为建设监理，见证人为陆佳伟。

3．建设监理在开工前未与二棉公司签订监理合同。

（四）工程监管情况

2012年3月20日发放的事故工程《建筑工程规划许可证》一年有效期过期后，南通二棉并未按规定向规划部门申请办理延期手续，因此事故工程今年（2014年3月20日开工）实施建设属于违法建设，应由违法建设相关监管单位部门进行管理。港闸开发区城管中队，主要职责是在辖区内行使相对集中的6＋1项行政执法权：工商、规划（违法搭建<主次干道两侧非永久性的违法建筑>）、市政、公安交通、绿化和市容六项行政执法权以及政府指定的相关事项的行政执法权，而港闸开发区城管中队未曾到过事故工程现场巡查并没有及时发现事故工程违法建设情况。

（五）现场勘察及技术分析情况

事故调查组聘请了江苏特检南通分院三名专家对事故现场进行实地勘察，并形成技术分析报告（见附件2）。

（六）市规划局关于规划许可的复函

2014年5月5日，“4.10”事故调查组去函市规划局，咨询事故工程合法性。2014年5月7日，市规划局复函：二棉公司未在临时建设工程证有效期内向我局申请办理延期手续，其开工建设的项目工程属于违法建设。

五、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

驾驶员安全意识淡薄，在汽车起重机的左水平支腿未全伸，且垂直支腿未支撑在坚实地面时，违章起吊作业，造成起重机失稳倾覆。

（二）间接原因

1.起重机出租单位未制定安全管理规章制度和操作规程，未对特种设备作业人员进行单位内部的安全教育和培训。

2.施工单位的安全生产责任制不落实，对施工现场管理不严，未派驻项目经理到岗履职，施工现场组织机构不健全，起重作业时未进行安全技术交底，安全检查和隐患排查不到位。

3.建设单位未及时办理基本建设手续；未依法与监理单位签订监理合同；安全监管不严，对施工单位项目经理到岗到位情况监督不力。

4.职能部门和单位对辖区违法建设监管不到位，未能认真履行相应职责，没有及时发现和查处事故工程违法建设行为。

（三）事故性质

江苏南通二棉有限公司技术研发中心工程“4.10”汽车起重机倾覆事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理意见

（一）事故责任人处理意见

1.沈鑫鑫，华胜起重汽车起重机驾驶员。其安全意识淡薄，违章操作，在水平支腿未完全伸开的情况下，用起重机进行起重作业，造成起重机整机失稳倾翻，对事故发生负有直接责任，也是该事故的主要责任者。沈鑫鑫涉嫌刑事犯罪，建议移交司法机关依法处理。

2.司光吾，南通十建法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未全面落实好各级安全生产责任，未派驻项目经理到岗履职，施工现场组织机构不健全，未对施工工程实施有效管理，安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任。建议由安监部门按照安全生产法规规定给予罚款的行政处罚。

3.沈建宏，江苏大生集团董事长、二棉公司法定代表人，主持公司全面工作，是公司安全生产第一责任人，未能认真履行职责，负有重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话；

4.漆颖斌，江苏大生集团总会计师兼项目办主任，负责项目办全面工作，未能认真履行相应职责，负有主要领导责任，建议给予漆颖斌党内警告处分。

5.阚东海，江苏大生集团现场工程管理人员，受公司指派作为发包人代表，负责现场土建工程施工管理，做好建筑施工安全、质量、进度、造价四个主要方面的管理工作。其没有督促项目经理、总监到场，未及时发现和制止作业现场存在的事故隐患，负有一定责任，建议给予阚东海党内严重警告处分。

6.余勇，江苏大生集团安全管理员，负责对工程项目施工过程现场安全监督管理，做好巡查，及时发现和指出安全隐患，督促施工方及时整改。其未能认真履行相应职责，对起重机司机违章操作、现场安全监管人员督促不到位，未及时发现和制止作业现场存在的事故隐患，负有一定责任，建议给予余勇党内严重警告处分。

7.赵印红，港闸区城管局副局长，分管派驻街道、开发区城管中队，负有领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

8.戴勇，港闸开发区城管中队中队长，负责港闸开发区城管中队全面工作，没有及时发现查处事故工程违法建设情况，负有一定责任，建议给予戴勇行政警告处分。

（二）事故单位处理意见

1.华胜起重，未认真履行好单位安全生产主体责任，未制定安全生产规章制度和安全操作规程，未对特种作业人员进行特种设备安全教育和培训，对事故发生负有主要责任。建议由安监部门按照安全生产法规规定给予该公司罚款的行政处罚。

2．南通十建，未认真履行好施工单位安全生产主体责任，项目经理未到岗履职，施工现场组织机构不健全，未对施工工程进行有效管理；施工组织不严密，现场安全检查不到位；允许他人以本单位的名义承揽工程，对事故发生负有重要责任。建议由安监部门按照安全生产法规规定给予其罚款的行政处罚；同时建议市建设主管部门对其进行处理。

3．二棉公司，是项目实施管理总牵头单位，未认真履行好建设单位安全管理责任，未及时补办基本建设手续，未依法与监理单位签订监理合同，安全生产监管不力，对施工单位项目经理到岗到位情况监督不力，对事故发生负有重要责任。建议由安监部门按照安全生产法规规定给予该公司罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1．汽车起重机单位要全面落实好企业安全生产主体责任，制定安全生产规章制度和安全操作规程，对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种作业人员具备必要的特种设备安全作业知识。特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。

2．南通十建要全面落实好企业安全生产主体责任，把安全生产作为企业发展的一项重要工作来抓，认真汲取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，确保项目经理到岗履职，要严格施工现场安全管理，严禁转包工程和出借施工资质，同时，制定详细的吊装作业计划，安排专职人员现场指挥汽车吊，在吊车作业前，必须要对吊车司机、信号工、司索及相关人员进行不同内容的安全技术交底，防止类似事故再次发生。

3．二棉公司要加强外包施工单位安全生产管理，落实好企业安全生产的主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场，全面排查生产安全事故隐患，强化公司内部员工安全生产管理中责任意识，堵塞外包施工环节中安全监管漏洞。同时，督促施工单位加强施工人员岗前安全培训教育，切实提高员工安全意识和操作技能，加强现场安全监管，防止类似安全生产事故的发生。

4．建设监理要对安全施工承担监理责任，要强化责任意识，严格审查安全技术措施，对存在重大隐患的，要立即督促进行整改；要加强对施工现场管理，要及时发现和消除施工现场存在的安全隐患，确保施工工程的质量、安全。

5．属地政府及相关部门要切实落实安全生产监管责任。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行监管职责，加大行政执法力度，严厉打击违法建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，防止类似安全生产事故的发生。

江苏南通二棉有限公司技术研发中心工程

“4.10”汽车起重机倾覆事故调查

2014年5月