特种设备典型事故案例分析

2012年3月28日湖北武汉葛化建材有限公司蒸压釜爆开事故

（一）事故概况

2012年3月28日，湖北省武汉葛化建材有限公司发生一起压力容器爆开事故，造成1人死亡，直接经济损失75万元。

事发日早上8点，事故蒸压釜开始进砖。8点30分进砖完毕，当班操作工关闭了釜盖。8点40分左右开始，从3号蒸压釜往3号蒸压釜（事故釜）里导气。上午11点40分别左右升压到0.12MPa左右，当班操作工打开主进气阀由主进气阀进气。下午5点40分左右，当压力升至0.55MPa时，事故蒸压釜西侧釜盖突然被冲开，朝向正前方飞出40.6米。蒸汽，物料的冲击波将厂房的屋顶冲毁，釜盖爆开产生的反冲力将釜体向后移位了2.2m，附属接管变形、撕裂，如图。

（二）事故原因分析

1.蒸压釜盖未完全闭合到规定部位即升压运行，导致蒸压釜釜盖带压滑脱飞出。

2.蒸压釜使用过程中，快开门安全联锁装置未投入使用，其他装置部分功能失效，对快开门是否完全闭合到规定部位缺乏有效确认。

3.安全生产制度和措施不落实，安全生产管理制度形同虚设。

（三）预防同类事故的措施

1.建立健全特种设备安全生产管理制度。定期开展特种设备安全检查，对安全管理人员、操作人员进行教育培训，制定事故救援预案并组织演练。

2.健全特种设备安全技术档案。详细制定蒸压釜的安全操作规程，特别是釜盖正确关闭和开启的安全防护措施。

3.保持蒸压釜的快开门安全连锁装置能正常发挥作用，经检验机构验收合格后方可投入使用。加强对压力容器及其安全附件的定期检查和日常维护，绝不允许有事故隐患的设备投入使用。

2013年6月21日浙江省湖州市静江公寓电梯急停事故

（一）事故概况

2013年6月21日19时8分左右，浙江省湖州市静江公寓内电梯发生急停事故，造成2人受伤。

事发时，该公寓内电梯在运行中从24楼突然下滑至21楼，位于轿厢底部的安全钳意外动作，将轿厢夹持在导轨上，电梯发生意外急停事故，无法继续移动，造成2名乘客被困在轿厢内并遭受不同程度伤害。事发后，电梯维保单位与物业管理公司共同将2名乘客救出并送往医院进行治疗。

（二）事故原因分析

1.直接原因。事发前，事故电梯的安全钳在上次运作或实验后，电梯维保人员未对安全钳楔块进行及时复位，导致安全钳楔块与导轨侧向间隙不一致，最终造成安全钳在电梯没有超速的情况下误动作，将处于正常状态下的电梯突然制停。

2.间接原因

（1）日立电梯（中国）有限公司杭州工程有限公司在对该台电梯维保时未按有关规定认真对电梯清洁、润滑、检查、调整等。电梯维保单位质量检验人员或管理人员，未按有关要求对该台事故电梯的维保质量进行及时检查，电梯维保质量失控，使电梯不能达到安全要求，无法保证电梯正常运行。

（2）湖州众鑫物业管理有限公司对电梯管理存在“主要的管理人员未持证，持证的电梯安全管理人员不管理”的混乱现象。

（3）湖州众鑫物业管理有限公司未按有关规定建立以岗位责任制为核心的电梯使用和运行管理制度，未明确相关管理人员的工作职责，未建立电梯安全技术档案，未对电梯维保质量进行有效监督等，电梯安全管理主体责任意识淡薄，电梯使用管理混乱。

（三）预防同类事故的措施

1.电梯维保人员应按照TSG T5001—2009中的有关规定，对电梯进行清洁、润滑、检查和调整。

2.电梯安全保护装置动作后，维保人员应及时对其进行复位，确保电梯在发生突发事件下起到保护的作用。

3.电梯使用单位应履行保证电梯安全运行的主体责任，完善各项安全管理制度和岗位责任制度，监督电梯维保单位的工作状况并检查电梯安全使用情况。